이 글은 [ 실비보험 보상 안되는 병원비 항목 정리 ]에 관한 글입니다.
실비보험 보상 범위
의료비는 급여 부분, 비급여 부분으로 나뉩니다. 여기서 급여 부분은 다시 공단부담분, 본인부담분으로 나뉩니다. 우리가 실비보험을 받을 수 있는 부분은 본인부담분과 비급여부분입니다.
그렇다면 실비보험에 가입했을 때 구체적으로 어느 부분에서 보험 적용이 될까요? 같은 치료를 받더라도 치료 목적 등에 따라 보험 적용 여부가 달라집니다.
아래 표에서 보험 적용이 안되는 부분을 확인해 볼 수 있습니다.
보험 보장 여부를 크게 5가지로 나눠서 세부적으로 알아보겠습니다.
1.치료목적인가
치료를 받기 위한 목적이라면 보험 적용이 됩니다. 하지만 미용, 편의성 증가 등을 위한 목적이라면 보험 적용이 되지 않습니다.
예를들어 미용 목적으로 하지정맥류 수술 등을 했다면 보험 적용이 안 됩니다. 반면 치료 목적으로 하지정맥류 수술을 했다면 보험 적용이 됩니다.
2.건강검진
검강검진을 하는 것 자체는 보험적용이 안됩니다.
반면 건강검진 하다가 이상 소견에 의해 조직검사를 하는 경우에는 보험적용이 됩니다. 또 대장내시경 시 용종을 떼내는 등의 치료를 하는 경우에도 보험적용이 됩니다.
3.치과, 한방, 항문질환
치과, 한의원, 항문 병원에서 치료를 받은 경우 급여 부분의 자기부담분에 대해서만 보험 적용이 됩니다. 즉, 비급여 부분에 대해서는 보험 적용이 안됩니다.
다만 치아질환이 아닌 구강, 턱 질환의 경우 비급여 부분의 보험 적용이 가능합니다. 그리고 한의원이더라도 CT, MRI 등의 의료행위로 인해 발생한 비용이라면 보험 적용이 됩니다.
만약 치과, 한방, 항문질환에서도 제대로 보장을 받고 싶다면 추가로 치아보험, 한방보험, 수술비보장보험에 가입하는 것이 좋습니다.
4.임신, 출산, 비만 등
보험이란 예기치 못한 상황에 대비하기 위한 것입니다. 하지만 난임치료, 인공수정, 제왕절개, 비만치료 등은 갑작스럽게 우연히 발생하는 부분이 아닙니다. 따라서 이러한 부분에 있어서는 보험 적용이 안 됩니다.
5.그 외 보험 미적용 부분
그 외 영양제, 호르몬제, 해외의료기관에서 치료 받은 의료비도 보험적용이 안됩니다. 또 요실금, 정신과 질환, 선천성뇌질환, 미용목적의 하지정맥류, 에이즈 등 역시 보험 적용이 되지 않습니다.
실비보험 보상 안되는 항목
실비보험에서 보상이 안되는 병원비 항목을 다시 한 번 더 정리해 보겠습니다.
1.공통부분-보상 안되는 부분
- 고의로 보험 대상자인 피보험자를 다치게 한 경우
- 의사의 지시를 따르지 않아서 악화된 경우
- 치과, 한방, 항문 치료
- 본인부담금 상한제에 따라 건강보험 환급이 가능한 금액
- 건강검진, 예방접종
- 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임 복원술, 인공수정, 성장호르몬제 주사
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료 재료의 구입
- 쌍커풀 수술, 코성형수술, 유방 확대 수술, 라식수술 등 미용 목적의 수술 및 치료
- 제증명료, 간병비 등 진료와 무관하게 발생한 비용
- 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비
- 해외 의료기관에서 발생한 의료비
2.상해보장(상해입원, 상해통원)의 경우-보상 안되는 부분
- 전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 등으로 인해 다친 경우
- 모터보트, 자동차 또는 오토바이 경기 등으로 다친 경우
- 선박승무원, 어부, 사공 등 선박에 탑승하는 일을 하는 사람이 직무상으로 선박에 탑승한 경우 보상 불가
- 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 인한 의료비인 경우 보상 불가
3.질병보장(질병입원, 질병통원)의 경우-보상 안되는 부분
- 정신과 질환 등
- 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증
- 임신, 출산, 산후기로 입원한 경우
- 선천성 뇌질환
- 비만
- 요실금
- 직장, 항문 질환 중 비급여 부분
- HIV 바이러스 감염으로 인한 치료비
- 단순한 피로 또는 권태
- 주근깨, 점, 사마귀, 여드름, 노화로 인한 탈모 등 피부질환
- 단순 코골이 등
위에 해당되는 부분이라면 실비보험 보상을 받지 못합니다. 따라서 보험 가입 전에 미리 보상 안되는 부분을 확인하는 것이 중요합니다.
실비보험 종류
1.개인실손
개인실손이란 0세~60세 해당되는 사람 중 여러가지 심사 등을 개별적으로 거쳐서 가입하게 되는 일반 실손보험을 말합니다. 통상적으로 가입하는 실비보험은 개인실손에 해당됩니다.
2.단체실손
단체실손이란 보험회사와 회사가 계약을 해서 해당 회사에 다니는 직장인들의 의료 실비를 보장해 주는 보험을 말합니다.
3.노후실손
노후실손이란 50~75세의 고령층을 대상으로 하는 실손보험입니다. 노후실손은 본인부담금이 약간 높은 편이지만 보험료가 낮다는 것이 특징입니다.
4.유병력자실손
유병력자실손은 치료 이력이 있거나 경증 만성질환자가 가입할 수 있는 실손보험을 말합니다. 병이 있어도 가입할 수 있다는 장점이 있습니다. 하지만 일반 실비보험보다는 보험료가 비싸다는 단점이 있습니다.
실비보험 청구 기간
그런데 치료를 받은 후에 실비보험은 언제까지 신청을 해야 할까요?
정답은 의료비를 지출한 날로부터 3년 이내입니다. 3년 이내로만 실비보험 청구를 하시면 보험금을 받을 수 있습니다.
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이상 실비보험 보상 안되는 병원비 항목에 관한 글이었습니다.